I.
LA PRISE EN CHARGE DE LA
SCHIZOPHRENIE
Depuis
le XVIIIème siècle, diverses méthodes ont été envisagées dans le traitement des
maladies mentales, dont le traitement moral, ancêtre des psychothérapies,
techniques hydrothérapiques, physiothérapie en passant par des techniques de
médications diverses. Dès que la maladie schizophrénique a été identifiée en
tant que telle, les premiers traitements spécifiques sont apparus comme la cure
de sommeil, la convulsivothérapie, l’insulinothérapie (encore appelée cure de
Sakel). C’est en fait par la découverte par les chercheurs français de l’effet
des neuroleptiques sur la production délirante, le mécanisme hallucinatoire et
les troubles du comportement, que l’ère des traitements des maladies mentales,
et plus particulièrement ceux de la schizophrénie a réellement commencé.
L’efficacité de cette thérapeutique pharmacologique malgré les effets
secondaires parfois très invalidants, a permis une véritable révolution dans la
prise en charge des patients et a été à l’origine d’un déplacement du pôle
thérapeutique de l’hôpital vers la communauté (12, 16).
Les
nouvelles molécules qui associent une efficacité identique sur la
symptomatologie positive et surtout une activité sur les symptômes négatives
ainsi qu’une meilleure tolérance sont maintenant mieux acceptées par les
patients. Parallèlement, les traitements psychothérapiques individuels ou de
groupe constituent un complément thérapeutique indispensable pour le patient
lui-même et/ou sa famille, tout en renforçant l’alliance thérapeutique (9,
12).
Le
diagnostic doit être posé le plus précisément et le plus rapidement possible
afin de limiter les difficultés et les problèmes de compliance dans les
traitements qui seront instaurés par la suite. Le traitement doit être initié
lui aussi le plus tôt possible surtout s’il s’agit d’un premier épisode
psychotique, d’autant que le pronostic est contingent de la précocité de la
prise en charge. Par ailleurs, les rechutes ouvrent le risque d’une réponse
moindre aux réajustements thérapeutiques (9, 12, 13).
Les
retentissements multiples de cette pathologie, sur le patient lui-même et son
entourage incitent à intervenir tôt et à poursuivre à long terme une prise en
charge adaptée. Les antipsychotiques qui permettent le traitement de l’accès
aigu et limitent, par la stabilisation obtenue, les rechutes, doivent être
maintenus au long cours. La qualité de l’observance reste le facteur essentiel.
Bref la prise en charge d’un patient schizophrène doit être à long court et à
triple dimension (biologique, psychologique et social) (9, 12).
1. LES
NEUROLEPTIQUES
Jusqu’à
la découverte de l’effet neuroleptique de la chlorpromazine par Delay et
Deniker en 1952, la schizophrénie connaissait pour seul traitement biologique
les électrochocs et l’hypoglycémie insulinique, la célèbre cure de Sakel, à l’efficacité douteuse. S’ensuivit la
découverte de l’haloperidol inaugurant ainsi l’ère des neuroleptiques dits
classiques aptes à exercer une action antipsychotique efficace auprès des
patients schizophrènes. Ces molécules s’avèreront malheureusement pourvues de
nombreux effets secondaires parmi lesquels les extrapyramidaux induits par un
blocage excessif des récepteurs dopaminergiques D2 : les dyskinésies aiguës
lors de l’installation du traitement, le syndrome parkinsonien dit aussi
parkinsonisme ou camisole chimique, l’akathisie et enfin les dyskinésies
tardives le plus souvent irréversibles (16, 23).
Afin
de contrecarrer les effets extra-pyramidaux, l’ajout d’anticholinergiques dits
correcteurs était de mise. Malheureusement, ceux-ci entraînaient une diminution
de l’efficacité antipsychotique, une altération des fonctions mnésiques et
l’induction, chez certains patients, d’une utilisation abusive et addictive. On
dispose actuellement des neuroleptiques de seconde génération, une classe
s’enrichissant progressivement jusqu’à constituer l’essentiel de la stratégie
thérapeutique actuelle pour traiter les patients schizophrènes. Ils sont
qualifiés d’atypiques de par la rareté de leurs effets secondaires
extra-pyramidaux. On observe ainsi une meilleure compliance ainsi qu’une nette
diminution du risque de dyskinésie tardive (9, 12).
S’ils
font preuve d’une efficacité égale aux classiques sur les symptômes positifs,
la supériorité de leur efficacité sur les symptômes négatifs et sur les
troubles cognitifs paraît évidente. Si les neuroleptiques représentent le
traitement de fond incontournable de la schizophrénie, d’autres molécules aussi
font partie prenante de la panoplie thérapeutique (9, 12, 23).
a. Neuroleptiques classiques de la première génération
La
disponibilité, depuis les années 1950, des « neuroleptiques classiques » a
révolutionné la prise en charge et l’évolution de la psychose et plus
particulièrement de la schizophrénie en améliorant l’état clinique des patients
et en réduisant les taux de rechute. A partir de 1952, date de la première
utilisation thérapeutique de la chlorpromazine (Largactil®), les neuroleptiques
se sont rapidement diversifiés en plusieurs familles (12). On
retient (9,12):
ü Les
phénothiazines, parmi lesquelles la chlorpromazine, reconnue pour ses effet
sédatifs et globalement antipsychotiques.
ü Les
butyrophénones, comme l’halopéridol, neuroleptique polyvalent
anti-hallucinatoire, anti-délirant et sédatif puissant, le chef de file de la
famille chimique.
Les
molécules dites de première génération entrainent lors de leur utilisation de
nombreux effets secondaires. A l’inverse, les molécules dites atypiques
entrainent peu ou pas d’effets secondaires neurologiques car elles possèdent
une activité anti serotoninergiques. L’utilisation des neuroleptiques
classiques tend actuellement à décroître, d’autant plus que toutes les
recommandations thérapeutiques internationales récentes préconisent d’utiliser
les antipsychotiques atypiques en première intention. Néanmoins, les
neuroleptiques classiques ne doivent pas être totalement abandonnés puisque
certains d’entre eux présentent un intérêt dans le cadre de l’urgence
(neuroleptiques dits sédatifs) comme le Tercian® ou dans le cadre du traitement
d’entretien, surtout dans le cas d’une mauvaise observance thérapeutique
(neuroleptiques classiques à action prolongée) comme l’Haldol Décanoas® (9,
12).
b. Les neuroleptiques de seconde génération ou atypiques
L’ensemble
des neuroleptiques partagent une même propriété pharmacologique de base : ‘’l’antagonisme des récepteurs dopaminergiques
D2’’ ; les antipsychotiques restent à l’heure actuelle la pierre
angulaire des stratégies thérapeutiques de la schizophrénie. Globalement, les
neuroleptiques réduisent les symptômes dits positifs parmi lesquels les hallucinations
auditives et les idées délirantes, les symptômes dits négatifs (le retrait,
l’émoussement affectif, l’apragmatisme) et les troubles cognitifs de la
schizophrénie. Incontestablement mieux tolérés sur le plan neurologique que ne
l’étaient la chlorpromazine et l’haloperidol, de nombreuses études allèguent
l’effet favorable sur les symptômes thymiques se distinguant ainsi du risque
dépressogène des neuroleptiques classiques (23).
Chaque
neuroleptique atypique présente un profil de liaison particulier aux récepteurs
cérébraux dont découlent ses propriétés psychophysiologiques (23).
Selon le récepteur (12, 23):
·
L’affinité pour les
récepteurs D2 est indispensable à l’action antipsychotique,
·
L’affinité pour les
5-HT2a prévient les effets secondaires extrapyramidaux.
·
L’affinité pour les
récepteurs muscariniques est responsable de différents effets secondaires parmi
lesquels : constipation et troubles mnésiques.
·
L’affinité pour les
récepteurs histaminiques entraîne la sédation parfois bénéfique en cas d’agitation
d’agressivité ou d’insomnie.
·
L’affinité pour les
récepteurs α1 provoque de l’hypotension orthostatique.
Aux
doses thérapeutiques, ils se lient dans une certaine mesure à ces récepteurs
antagoniste Rcp Dopa D2. A l’exception de l’amisulpride (Solian® 200 à 800 mg,
comprimés, solution) antagoniste D2-D3, tous les neuroleptiques atypiques sont
également de puissants antagonistes des récepteurs sérotoninergiques
post-synaptiques 5-HT2A. Cette propriété a pour effet de réduire l’apparition
des effets extra-pyramidaux. Les neuroleptiques atypiques rendent ainsi la
prescription d’anticholinergiques inutile. Pluriréceptoriels, les
neuroleptiques atypiques agissent notamment comme agonistes partiels sur les
récepteurs 5 HT1A leur permettant d’exercer une action anxiolytique et
antidépressive tout en améliorant les capacités cognitives par l’augmentation
de la mise à disposition de la dopamine dans le cortex préfrontal (23).
La
schizophrénie, étant une affection chronique, rend indispensable la continuité
du traitement en vue de freiner la perte de matière grise et l’aggravation des
symptômes cognitifs Les effets secondaires du traitement seront surveillés et
les drogues toxiques, dont le cannabis, qui sont d’importants facteurs de
rechute seront abolis (12, 23).
c. La variété de choix des atypiques
L’olanzapine (Zyprexa® 5 à 40 mg,
césorodispersibles, amp. inj.), la clozapine et la quetiapine (Seroquel®
et Seroquel® XR 200 à 3.600 mg comprimés à action prolongée): propriétés
sédatives (action anti-histaminique) ; sous forme injectable
intra-musculaire indispensable chez les patients en décompensation psychotique
sévère refusant de prendre leur traitement per os ; Propriétés
anxiolytiques importantes à la base d’une bonne compliance (23).
La risperidone (Risperdal® 2 à 6 mg,
césorodispersibles, soluté ou Risperdal Consta® 25 à 75 mg/15 jours, ampoule
injectable) forme à action prolongée ou retard (Risperdal Consta®), à dose
journalière constante et moindre que per os, il diminue les effets secondaires,
les rechutes et les journées d’hospitalisation. Moins intrusive, cette forme
retard ne peut qu’améliorer la compliance du patient (12, 23).
Le sertindole (Serdolect® 4 à 20 mg,
comprimés), très proche de la risperidone, cette molécule intéressante ne peut
être prescrite qu’après un échec antérieur de traitement par deux
neuroleptiques différents et avec une surveillance électrocardiographique
obligatoire (effet suspectée d’allonger l’espace QT à la dose de24 mg/j) (12).
L’aripiprazole (Abilify® 5 à 30 mg), comprimés,
ampoule injectable) agoniste dopaminergique partiel, elle exerce une activité
dopaminergique dans les régions corticales frontales où une diminution de la
transmission dopaminergique est responsable des troubles cognitifs typiques de
la schizophrénie tandis qu’elle fonctionne comme antagoniste, plus précisément
comme réducteur de la transmission dopaminergique dans le striatum
sous-cortical caractérisé par une transmission dopaminergique augmentée dans
cette affection ; faiblement anti-histaminergique, elle se profile
avantageusement lors du processus de resocialisation ( 23).
La clozapine (Leponex® 100 à 600 mg,
comprimés) indiquée seule ou en association dans toutes les formes de
schizophrénie résistante. Elle fait ainsi office de dernier recours (12).
Une
bonne connaissance du profil d’activité de chaque produit permet une adaptation
optimale à la symptomatologie ou à l’évolution particulière de chaque patient (12,
23).
d. L’association de plusieurs antipsychotiques
La
monothérapie est recommandée par tous les experts. Bien documentée dans la
littérature, elle reste rare en pratique. La polymédication antipsychotique ne
s’applique évidemment qu’aux cas prouvés résistants à la monothérapie (12).
e. Objectif du traitement:
La
rémission des symptômes, la réduction de la fréquence et de la sévérité des
épisodes aigus, le maintien d’une adaptation socioprofessionnelle et la
réadaptation, et la limitation des évolutions déficitaires (36).
f. Principes du traitement:
Dans les formes
positives les neuroleptiques anti-productifs
et sédatifs en association sont utilisés d’emblée à une posologie élevée
comme traitement d’attaque ; p.ex : Halopéridol ou Haldol ® :15-30
mg/j per os ou en IM. ou Rispéridone ou Risperidal ® 4-8mg/j per os en une seule prise vespérale. Dans les formes déficitaires, les
neuroleptiques dits « désinhibiteurs » sont théoriquement indiqués. On
procédera à une monothérapie à doses progressives et modérées ; p.ex
: Amisulpride (SOLIAN®) 50 à 400mg/j, en deux prises quotidiennes.
HALDOL® ou RISPERDAL® peuvent aussi être utilisés à des faibles doses (5 à 15mg
pour l’HALDOL® et 2 à 4mg pour le RISPERDAL®). Dans les formes ayant résisté à
plusieurs traitements neuroleptiques successifs il est possible d’utiliser la
clozapine (LEPONEX®). Pour le traitement d’entretien : le choix du relais par
un NLP à action prolongée peut être proposé au patient en cas de faible
observance thérapeutique. L’intervalle des injections est généralement de
quatre semaines (36).
Pour la
correction des effets secondaires : les Antiparkinsoniens comme le
trihexyphenidyle (ARTANE®) 2-5mg/j et
les Anti cholinergiques comme la tropatepine (LEPTICUR®)
10-30mg/j peuvent être utilisés en présence d’effets secondaires
significatifs (36).
g. Durée du traitement
La
schizophrénie est une maladie chronique et les antipsychotiques réduisent le
risque de rechute ; ils doivent donc être administrés au long cours. Chez
des malades qui sont en rémission de leur épisode aigu, le fait de continuer la
thérapie à long terme permet une réduction considérable de la fréquence et de
l’intensité des possibles épisodes aigus futurs (23).
L’arrêt
des antipsychotiques, souvent par mauvaise observance ou mauvaise adhérence,
est la principale cause de rechute d’une schizophrénie ; l’observance
thérapeutique peut être facilitée par l’emploi des
préparations à action prolongée ou à libération prolongée (une administration
unique tout les 15 à 30 jours). L’arrêt d’un traitement
antipsychotique sera toujours progressif et se déroulera sous surveillance médicale
avec un plan d’urgence préétabli, également remis aussi aux proches (23).
2. LES
PSYCHOTROPES ASSOCIES
a. Les benzodiazépines (BZD)
Elles
diminuent l’anxiété et améliorent le sommeil. Elles sont également utiles dans
les états catatoniques où l’administration trop rapide d’un neuroleptique
pourrait favoriser l’installation d’un syndrome malin. Elles sont parfois
nécessaires en association avec des neuroleptiques sédatifs chez les patients
agités en décompensation aiguë. La prescription de BZD chez les patients
présentant une problématique d’abus ou de dépendance (alcool, cannabis, etc.)
doit être évitée (23).
b. Les antidépresseurs
Les
inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine ou SSRI (citalopram,
paroxetine, fluvoxamine) peuvent être prescrits lors des épisodes dépressifs à
doses modérées (23).
3. PRISE
EN CHARGE NON MEDICAMENTEUSE
a. Psychothérapies comportementales et sociales
Compte
tenu du rôle joué par les facteurs environnementaux dans l’évolution des
troubles, tous les auteurs s’accordent sur l’importance des interventions
psychothérapeutiques comportementales et/ou psychosociales. Même après la disparition des symptômes
psychotiques, des difficultés de communication avec les autres, une motivation
réduite, des difficultés dans la réalisation de taches ou des projets simples
persistent. Les interventions psychosociales basées sur des programmes de
réhabilitation ou un travail en psychothérapie, sur l’information et
l’éducation de l’entourage, peuvent alors beaucoup aider (28,
29).
Il
faut néanmoins souligner que la psychothérapie ou les interventions
psychosociales ne sont pas une alternative au traitement pharmacologique mais
des prises en charge complémentaires très utiles (47).
b. Programme de réhabilitation
Le
terme définit une série très large d’interventions non strictement médicales.
Ce sont des programmes de formation et d’éducation au niveau social et celui du
travail, visant à apprendre au patient à mieux se gérer ; par exemple
mieux utiliser les moyens de transport ou exécuter des taches ou des petits
travaux utiles pour la collectivité (28).
L’objectif
est de permettre au malade de mieux s’insérer dans la collectivité, en dehors
du contexte des institutions de soins, et qu’il devienne graduellement
socialement actif. Un reclassement professionnel ou l'obtention d'un statut de
travail handicapé peuvent être recommandés (28).
c. Psychoéducation familiale
Il est très utile pour les membres de la
famille de suivre des cours de psychoéducation pour mieux apprendre et
comprendre la nature de la maladie et la meilleure stratégie sur la façon de se
comporter avec le malade (47). S’ils sont
informés et attentifs, l’entourage, qu’il s’agisse de la famille, des amis
voire même des relations professionnelles du patient peuvent identifier beaucoup
mieux que le malade lui-même, les signes prémoniteurs d’une rechute et emmener
le patient à consulter avant la survenue d’un épisode aigu (38). La
famille doit aussi veiller à ce que le malade prenne régulièrement ses
médicaments. La famille et les amis doivent soutenir le malade dans ses efforts
et l’encourager à participer aux programmes de réhabilitation en soulignant
positivement tout progrès (18, 28).
d. Groupes d’aide
Ces
groupes peuvent avoir un effet de soutien non négligeable et aussi un effet thérapeutique
puisque les participants se fournissent une entraide mutuelle continue. Ils
sont l’effet positif de déstigmatiser la maladie et réduisent la peur et
l’angoisse éprouvées face à une situation que l’on comprend mal ou pas du tout.
Généralement ces groupes sont rattachés à des associations de patients (18,38).
e. Groupe d’ergothérapie
C’est le fait d’occuper les malades par
des travaux manuels simples. Le travail est envisagé comme un moyen d’occuper
l’esprit du malade, distrayant ainsi de ses pensées morbides (47).
f. Groupes d’expression artistique
Ces groupes situent l’expression
artistique comme un mode privilégié pour aborder la pathologie, dispositif de
soins global afin d’aider des patients gravement atteints à surmonter
leurs difficultés (47), il peut s’agir de :
ü Musicothérapie :
son objectif est d’aider les maladies à développer des relations et à résoudre
des problèmes qu’ils peuvent ne pas être en mesure d’exprimer uniquement avec
la parole (32).
ü Art-therapie :
elle permet au patient d’explorer son univers intérieur de manière rassurante
par le biais d’une relation thérapeutique et l’utilisation de matériels
artistiques (44).
g. L’utilisation des électrochocs : la sismothérapie
La
schizophrénie n’est pas une indication de première intention des
électroconvulsions (ECT). L’utilisation des électrochocs peut toutefois être
associée aux antipsychotiques en deuxième intention dans certaines formes
cliniques où elle peut potentialiser l’action des antipsychotiques (trouble
schizo-affectif, épisode catatonique, forme paranoïde sévère avec risque vital,
épisode aigu résistant aux médicaments). Elle n’est indiquée qu’en phase active
aigue et grave (28, 29).
II.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
L’évolution
de la schizophrénie est très variable. La maladie débute généralement à
l’adolescence chez un sujet qui n’avait montré aucun trouble jusque-là (29).
La maladie évolue avec (13):
·
des périodes de
perturbation où les symptômes sont nombreux et intenses,
·
et des périodes où les symptômes sont soit
absents soit présents mais mineurs.
Les
périodes de déstabilisation sont souvent provoquées par l’arrêt du traitement,
mais les évènements stressants de la vie peuvent aussi contribuer à des
rechutes. L’hospitalisation n’est cependant pas systématiquement nécessaire.
L’évolution est meilleure en cas de traitement régulier. Par ailleurs, les
symptômes sont différents d’un patient à l’autre et peuvent changer au cours du
temps chez un même patient. Quatre aspects évolutifs particuliers de la maladie
sont décrits dans la littérature actuelle : les accès délirant aigus
répétés ; la baisse du dynamisme ; les difficultés pour organiser ses
idées ; le retrait affectif :
isolement, solitude (12, 13, 16).
Les
accès délirants aigus surviennent presque toujours après l’arrêt des
traitements par neuroleptiques : c’est la rechute. Les signes sont souvent les
mêmes pour un même patient lors des différents accès. Les premiers symptômes de
la rechute sont repérés : souvent par la famille, l’entourage ou les
soignants ; rarement par le patient « déjà dans l’accès ». La reprise du
traitement par neuroleptiques permet un contrôle de l’accès. Une
hospitalisation est parfois nécessaire. Il faut savoir que les rechutes peuvent
se manifester dans les semaines voire parfois plusieurs mois après l’arrêt du
traitement. Les évènements de vie peuvent également favoriser ou précipiter une
rechute, d’autant qu’il s’agit d’évènements dits de perte sociale : mariage
d’un enfant, décès d’un conjoint, ou d’un proche, mort d’un animal domestique,
retraite, mise en invalidité, perte d’un emploi, incorporation au service
national, etc. leur impact, quand ils existent, est habituellement assez
rapide, de l’ordre de trois semaines. Cette rechute et ses conséquences peuvent
être évitées dans la majorité des cas par la prise régulière du traitement, ce
qui justifie parfois de privilégier une forme galénique à action prolongée pour
améliorer l’observance (12,13).
Dans
la DSM IV, est dit en rémission un sujet (traité ou non) ayant des « antécédents
de schizophrénie mais ne présentant actuellement plus aucun signe de la maladie
». La notion de rémission concerne ici l’évolution de la maladie
schizophrénique. La rémission complète est décrite comme un « retour
complet au fonctionnement prémorbide » et il est précisé que cette
évolution est inhabituelle. Gardons cependant à l’esprit que la guérison est
quasi inexistante en ce qui concerne la schizophrénie (6, 12).
Le
suicide est un problème majeur de santé publique, son taux chez les patients
schizophrènes est dix fois plus élevé que dans la population générale. Dans un
pourcentage important, le suicide a lieu après l’expérience aigue ; il résulte
alors du vécu douloureux qu’engendre la maladie. La majorité des suicides a
lieu au cours d'une période de vulnérabilité représentée par les premières
années d'évolution de la maladie. Les principaux facteurs de risque sont soit
traits favorisants (homme jeune, caucasien, souffrant d'une forme
schizo-affective ou paranoïde d'évolution chronique, présentant des antécédents
personnels et familiaux de conduites suicidaires), soit psycho-dépendants
(isolement social, altération globale du fonctionnement, dépression et
désespoir, conduites adductives, effets secondaires des neuroleptiques). Encore
une fois ce fait souligne la nécessité des soins et du suivi du patient (6,
12, 13).
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